多米諾骨牌理論

發布時間:2019-12-6 瀏覽:1545

骨牌理論,也稱作多米諾骨牌理論。該理論認為,一種可防止的傷亡事故的發生,是一系列事件順序發生的結果。它引用了多米諾效應的基本含義,認為事故的發生,就好像是一連串垂直放置的骨牌,前一個倒下,引起后面的一個個倒下。當最后一個倒下,就意味著傷害結果發生,其原理如圖所示。


最初,海因里希(Heinrich)認為,事故是沿著如下順序發生、發展的:人體本身→按人的意志進行動作→潛在的危險→發生事故→傷害。這個順序表明:事故發生的最初原因是人的本身素質,即生理、心理上的缺陷、或知識、意識、技能方面的問題等,按這種人的意志進行動作,即出現設計、制造、操作、維護錯誤;潛在危險,則是由個人的動作引起的設備不安全狀態和人的不安全行為;發生事故,則是在一定條件下,這種潛在危險引起的事故發生;傷害,則是事故發生的后果。

 

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后來,我國有關專家對此又做了一些修改,變為:社會環境和管理欠缺、人為過失→不安全行為和不安全狀態→意外事件→傷亡。也就是說,事故發生的基礎原因是社會環境和管理的欠缺。這里強調了社會和管理的作用,但卻忽略了人本身的先天素質和后天素質、生理素質和心理素質。其余的內容與原來的幾乎沒有區別,只是更具體、更明確了。

 

根據骨牌理論提出的防止事故措施是:從骨牌順序中移走某一個中間骨牌。例如,盡一切可能消除人的不安全行為和物的不安全狀態,則傷害就不會發生。當前,我國正在興起的安全文化,其目的在于消除事故發生的背景原因,也就是要造就一個人人重視安全的社會環境和企業環境,從提高人的素質方面來解決安全問題。這樣,無論從管理上、技術上都不會發生人為失誤,從而以上三個環節都不存在問題,也就從根本上解決事故發生的問題。


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